Unfallanzeige / Accident Statement Form

Schadenmeldung

Team Name

Name Fahrer(erforderlich)

Nachname Vorname

Anschrift(erforderlich)

Anschrift Anschrift Zusatz Ort Bundesstaat / Provinz / Region PLZ Land

E-Mail(erforderlich)

Telefon

Mobil Telefon(erforderlich)

Fax

Versicherungsnummer(erforderlich)

Schaden Datum(erforderlich)

Schaden Uhrzeit(erforderlich)

Strecke Event(erforderlich)

Streckenabschnitt Name - Wertungsprüfung(erforderlich)

Ist der Fahrer Verletzt?(erforderlich)

Nein

War der Fahrer in Behandlung(erforderlich)

Nein

Kann der Fahrer weiter Fahren?(erforderlich)

Nein

Wann passierte der Unfall ?(erforderlich)

Bitte geben Sie Informationen zum Fahrbahnzustand(erforderlich)

Ausführliche Schadenschilderung (wenn möglich incl. Namen der beteiligten Fahrer)

Fahrzeughersteller - Modell(erforderlich)

Wagenpass o. Fahrgestell Nr.(erforderlich)

Beschädigte Teile am Fahrzeug(erforderlich)

Vorraussichtliche Gesamtschadenhöhe(erforderlich)

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Information zu Bildern: Sie haben die Möglichkeit hier direkt 4 Bilder hochzuladen. Bitte für jedes Bild auf "durchsuchen" klicken. Diese Bilder sollen lediglich den Schaden vorab dokumentieren. Weitere Bilder senden Sie uns bitte an rennkasko@juehe.de.

Bitte teilen Sie uns mit, wo das Fahrzeug besichtigt werden kann.

gelesen und akzeptiert(erforderlich)

Ja, gelesen

Nein, nicht gelesen

Mit dem Absenden dieser elektronischen Schadenmeldung bestätige ich ausdrücklich, dass die gemachten Angaben für die Abwicklung unseres Schadenfalls gespeichert, verarbeitet und an Dritte weitergegeben werden dürfen. Falsche oder nicht vollständige Angaben können zum Verlust des Versicherungsschutzes führen

Name(erforderlich)

Position(erforderlich)

Datum(erforderlich)